Rapporto IGAS sui costi ospedalieri

L’IGAS (Inspection Générale des Affaires sociales), ufficio del Ministero della Sanità francese, ha recentemente pubblicato un rapporto sulla gestione delle risorse umane del sistema ospedaliero pubblico. Tale documento precisa come il 68% delle spese di un nosocomio sia rappresentato dagli stipendi dei dipendenti. L’IGAS sottolinea inoltre che il punteggio usato come unità di misura per calcolare l’evoluzione salariale annua è fissato secondo regole valide su tutto il territorio nazionale e che segue l’andamento dell’inflazione. Negli ultimi quattro anni, questo punteggio è aumentato del 2% circa. Gli aumenti salariali dovuti all’anzianità e alle evoluzioni automatiche di carriera, sono elementi il cui tasso di crescita è stimato attorno al 0,4% all’anno. La conclusione, sempre secondo il rapporto, è che un’amministrazione ospedaliera può agire unicamente sugli effettivi, per ottenere una riduzione dei costi, in quanto non ha la possibilità di ridurre gli incrementi salariali per dipendenti non meritevoli. I criteri di merito sono ovviamente tutti da definire.

Potendo agire solo sugli effettivi, l’IGAS presenta come implicita conclusione il fatto che la riduzione dei costi in questo ambito può essere data solo dalla riduzione del personale. Parallelamente, gli ospedali che sono in zone territoriali poco ambite non possono incrementare l’offerta salariale per incentivare nuovi medici a lavorare nelle loro strutture, in quanto il sistema degli stipendi è perlappunto fissato su base nazionale. Contemporaneamente a queste conclusioni, la relazione incita i direttori degli ospedali a gestire meglio gli aspetti emotivi e psicologici del proprio personale, che fronteggia quotidianamente problemi importanti come la sofferenza, l’invecchiamento e la morte, concludendo che la qualità nelle cure e la qualità di vita nell’ambiente lavorativo sono strettamente correlate.

Questa istantanea dell’IGAS, sottolinea ulteriormente come la gestione dei costi continui a essere il problema principale del sistema sanitario. Alcuni punti non sono presi in considerazione come l’incremento del personale amministrativo a scapito di quello medico e paramedico, che è una realtà. Non vengono considerati neppure altri aspetti come i titoli con conseguente fascia salariale di certe figure professionali non “sanitarie” che potrebbero incidere anch’esse sui costi. Come ad esempio un responsabile del servizio informatico che è assunto col titolo di “directeur adjoint“. Al lettore tirare le conclusioni…

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Censimento dei medici italiani in Francia!

Nonostante meditinfrancia.wordpress.com sia visitato da decine di utenti ogni giorno, con moltissimi questiti e domande posti a volte sugli spazi per il forum ma più spesso con contatto diretto a meditinfrancia@gmail.com, un vero censimento dei medici italiani in Francia non esiste.

Questa piattaforma fornisce informazioni ai colleghi che già lavorano in Francia e a coloro che oltralpe vorrebbero venire. Recentemente un collega attento, Gabriele, chirurgo già operante vicino a Parigi, ha chiesto se esistesse un database dei professionisti italiani che esercitano nell'”hexagone”.  Effettivamente questo elenco manca, anche se i contatti di meditinfrancia sono molteplici, grazie soprattutto all’approccio dei singoli professionisti che sono venuti a conoscenza del sito e lo hanno visitato.

Per meglio venir incontro alle esigenze di coloro che seguono assiduamente il sito e di coloro che in seguito lo leggeranno, meditinfrancia vorrebbe sensibilizzare i medici italiani in Francia a contattare il portale attraverso l’indirizzo mail già citato, indicando se possibile cognome, indirizzo mail, specialità e luogo di esercizio.
In tal modo si potrà creare un elenco il più possibile completo al fine di favorire gli scambi e le opinioni tra colleghi. Naturalmente meditinfrancia.wordpress.com medierà queste interazioni, impedendo la diffusione inopportuna di dati personali laddove ciò non fosse espressamente autorizzato.

Le difficoltà della professione, sia dal punto di vista della formazione che lavorativo, e lo stabilirsi in un Paese straniero sono già di per se degli elementi ricchi di complessità e spesso d’incognite. Questo sito continua costantemente la sua opera per dare una mano ai colleghi che necessitano d’informazioni e riferimenti. Il database potrebbe essere uno strumento ulteriore in questa direzione.

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Ingresso in scuola di specialità in Francia

L’épreuves classantes nationales (ECN) è un’istituzione fondamentale del cursus di medicina in Francia. Al termine dei sei anni di corso, il sistema francese forma medici ma non dottori in medicina, in quanto non vie è discussione di una tesi di laurea.

Durante la formazione, gli studenti superano degli esami di profitto, principalmente scritti, per poter accedere alla fine al famoso ECN, che deciderà del loro destino professionale. La tesi al termine degli studi di medicina, come già detto, non esiste. Non vi è alcun esame di abilitazione professionale. Per questo motivo lo specializzando, l’interne, non è completamente autonomo e anche se ha facoltà di prescrizione nell’ambito della struttura alla quale è assegnato, è sempre sotto la supervisione e la responsabilità di un senior.
L’ECN è un concorso nazionale scritto che si svolge ogni anno in sette centri sul territorio, che vengono scelti dal Centre National de Gestion, che ha la responsabilità dell’organizzazione delle prove d’esame. Di seguito sono riportate le sedi e le giornate relative all’ECN 2013 e all’ECN 2014:

ECN 2013

Dates : 28, 29 et 30 mai 2013

  • Ile-de-France : organisé par Paris 12 Créteil
  • Nord-Est : Besançon
  • Nord-Ouest : Lille
  • Sud-Ouest : Toulouse
  • Rhône-Alpes-Auvergne : Clermont-Ferrand
  • Sud : Marseille
  • Ouest : Rennes

ECN 2014

Dates : 26, 27 et 28 mai 2014

  • Ile-de-France : organisé par Paris 12 Créteil
  • Nord-Est : Strasbourg
  • Nord-Ouest : Lille
  • Sud-Ouest : Bordeaux
  • Rhône-Alpes-Auvergne : organisé par Lyon Est
  • Sud : Marseille
  • Ouest : Angers

I posti di medicina generale e di medicina specialistica messi a disposizione sono di norma pari al numero previsto di candidati. Il vantaggio per certi versi è che ognuno  alla fine troverà una collocazione.

La distribuzione dei punteggi, risultanti al termine delle prove, da luogo a una specie di curva di Gauss o Gauss-like, con una piccola deviazione standard. Ne risulta che agli estremi si hanno da una parte delle persone estremamente preparate e dall’altra candidati con conoscenze mediocri. Il sistema è però strutturato in modo tale che la maggior parte di coloro che sono nell’area centrale e più vasta, sottostante alla curva, in termini di conoscenze, hanno differenze minime. Il loro posto nella graduatoria si gioca su mezzi punti o quarti di punto di votazione finale. Pertanto, tra il candidato che si piazza al 500° posto e colui che si localizza al 2500° non c’è molta differenza nella preparazione. Ciononostante il divario nella graduatoria consente al primo di avere una maggior possibilità di scelta e di fare probabilmente ciò che gli interessa, nell’università (e quindi nella città) di suo gradimento. Il secondo invece si trova spesso a dover accettare un posto per ripiego in una specialità che gli interessa solo parzialmente o per nulla, magari in una città nella quale non vorrebbe abitare. E questo è un elemento importante, in quanto l’ECN condiziona profondamente la vita futura dei candidati, senza che questi abbiano una vera possibilità di pilotare un tale “destino”, a parte coloro super-preparati che si pongono all’estremità dei “migliori” sulla famosa curva Gauss-like.

L’esame non può essere sostenuto infinite volte, ma al massimo due. Il candidato che ritiene aver una posizione sfavorevole nella graduatoria finale ha la possibilità di ripresentarsi l’anno seguente, ma poi sarà obbligato ad accettare il risultato.

Altra questione da considerare riguarda il fatto che la maggior parte degli studenti alla fine dell’ultimo anno punta ad un posto in specialità. Rari sono coloro che decidono in principio di fare medicina generale. Nel sistema francese sono più spesso i “mal classificati” per ambire a un posto di specialità che optano loro malgrado per svolgere il tirocinio di medicina generale. Oppure un giovane medico, con un punteggio nella media, potrebbe optare per medicina generale per rimanere nella sua città, se magari il suo posto in graduatoria gli permettesse di svolgere la specialità dei suoi sogni ma in una città che non sopporta.

Questo articolo è indirizzato a tutti coloro che hanno scritto a meditinfrancia chiedendo informazioni in merito all’esame per entrare in scuola di specialità in Francia. Ci sono dei pro e dei contro ovviamente, come in tutte le cose. Di differenze con il sistema italiano ce ne sono parecchie. Per informazioni più dettagliate potete scrivere a meditinfrancia o dare un occhiata al sito del Centre National de Gestion, oppure ancora cercare su un motore di ricerca i vari forum di studenti di medicina o specializzandi francesi.

Modifiche in vista per gli statuti di CdC e PH

L’AP-HP, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, in relazione con gli altri centri universitari non parigini, è in procinto di avviare tutta una serie di riforme per il reclutamento degli chef de clinique e dei praticien hospitalier.Anche se in realtà per il momento il tutto è ancora alla fase di discussione e di progettazione, sembra che le due figure professionali citate cambieranno per far posto a professionisti unicamente di tipo universitario.
Gli chef de clinique hanno già questo doppio ruolo ospedaliero-universitario, e svolgono pertanto attività clinica ricoprendo anche ruoli d’insegnamento e di ricerca. I loro emolumenti sono infatti originati in parte dall’ospedale di esercizio e in parte dall’università. Ciò che cambia, e quindi ciò che sarà richiesto in un futuro prossimo, è che i candidati dovranno aver effettuato un diploma di pre-dottorato di ricerca (Master2 – M2) durante la loro specialità. Si tratta del primo passo seguíto dalla “thèse de science” per intraprendere successivamente la carriera universitaria.
Per i praticien hospitalier il senso della riforma è simile. Nei centri universitari saranno impiegati solo coloro che sceglieranno di proseguire la loro attività in ambito universitario, oltre che ospedaliero. Dovrebbero essere coadiuvati nella pratica clinica da dei praticien attaché o assistant, i quali ovviamente non avrebbero né lo stesso statuto, né lo stesso salario. Gli attaché e gli assistant sono spesso dei medici di origine straniera o dei francesi che ricoprono questo ruolo provvisoriamente in attesa della disponibiltà di un posto di chef de clinique o di praticien hospitalier. Il risultato finale dovrebbe essere un concentrato di PHU (Praticien Hospitalo-Universitaire), MCU-PH (Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier) e PUPH (Professeur des Universités-Praticien Hospitalier), affiancato da dei praticien non universitari che non avrebbero diritto al ruolo di praticien hospitalier vero e proprio. Gli ospedali pubblici non universitari manterranno invece la figura del praticien hospitalier, con presenza eventuale di praticien attaché o assistant.

Questa futura modifica ridurrà quindi la possibilità di ottenere dei contratti professionali a livello di centri universitari. Siccome a livello degli altri centri la situazione resterà immutata, è bene considerare, per eventuali canidature, anche ospedali senza attività accademica ma che svolgono un’attività medica e/o chirurgica comunque di alto livello.

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DIU & DU, master per la formazione e il curriculum del medico in Francia

I medici italiani in Francia già conoscono gli acronimi DIU e DU, in quanto, lavorando oltralpe, si viene presto in contatto con gli omnipresenti Diplômes Inter-Universitaires e Diplômes Universitaires. Ci sono però dei punti che spesso sfuggono anche ai “veterani”.

Per coloro che studiano e lavorano in Italia, e cercano spunti in Francia, è bene sottolineare come i DIU e i DU fanno parte integrante della formazione continua del medico. Ce ne sono per tutti i gusti, dalla chirurgia epatobiliare, alla laparoscopica avanzata. Dall’ecografia pelvica alla terapia del dolore. Dalla valutazione del danno da violenza fisica alla gestione di crisi.

Il Diplôme Inter-Universitaire, come è intuibile, si svolge in più di una sede universitaria e ha in genere più peso e durata maggiore del Diplôme Universitaire. Si tratta di corsi teorici, pratici o teoricopratici, da svolgere infrasettimanalmente secondo calendari ben definiti che dipendono dall’indirizzo scelto. Esistono anche dei moduli d’insegnamento e valutazione su internet, con degli stage pratici con tutore, la cui organizzazione è totalmente a discrezione dell’allievo che si accorda direttamente col maître de stage. Ne è un esempio il DIU biennale di Colo-Proctologia della SNFCP (Société Nationale Française de Colo-Proctologie).

I DIU come i DU sono stati pensati per consentire al medico di continuare la sua attività professionale, assentandosi dal luogo di lavoro per brevi periodi, al fine di seguire i corsi. Né più né meno che per un congresso. In tal modo questo tipo di formazione risulta ideale per gli specializzandi, oltre che per i professionisti già specialisti. Questi diplomi, assimilabili quindi a dei master, possono essere seguiti anche da medici stranieri che continuano a esercitare nel loro Paese. Uno specializzando italiano può perciò scegliere il corso che preferisce con la possibilità di frequentarlo ottenendo il corrispettivo titolo a fine anno. In genere l’ottenimento di tale diploma è subordinato al superamento di un esame, scritto e/o orale, oppure alla presentazione di una tesi (mémoire).

Alcuni di questi diplomi permettono di ottenere una vera e propria su-specialità. L’Ordine dei Medici francese ha stilato una lista di questi casi al seguente link: http://www.conseil-national.medecin.fr/system/files/titres__1.pdf?download=1   Quest’informazione sarà utile anche e soprattutto ai medici italiani che già lavorano nell’hexagone. In realtà basta cercare Diplôme Inter-Universitaire e Diplôme Universitaire su un motore di ricerca, per ottenere informazioni sui corsi che più interessano. I corsi possibili ovviamente sono molti di più di quelli presentati dalla lista dell’Ordre National des Médecins.

Per coloro che invece un giorno decideranno di fare il “salto” varcando le Alpi, un DIU o un DU sarà un ottimo elemento in più per arricchire il curriculum.

La “raccomandazione” in Francia…

La raccomandazione, elemento sociale italiano conosciuto da tutti, puo’ essere interpretata diversamente in contesti extraitaliani.

In un Paese con caratteristiche più meritocratiche dell’Italia, quale è la Francia, la “raccomandazione”, intesa come qualcuno che raccomanda una determinata persona a terzi, esiste, e in ambiente medico-universitario è ampiamente usata. Il posto di FFI, o quello di Chef de Clinique, è spesso dato grazie a un passaggio d’informazione diretto tra il primario del reparto dove il posto è disponibile e una terza persona, che spesso appoggia il candidato. In caso di candidature “spontanee”, cioé senza interventi ulteriori, il responsabile del dipartimento che riceve la candidatura, se interessato al curriculum, contatta uno o più dei precedenti datori di lavoro per recuperare maggiori informazioni. Non è considerato da evitare, e spesso è pure consigliato, allegare al curriculum e alla lettera di motivazione per il ruolo al quale si ambisce, una lettera di apprezzamento di uno o più dei precedenti primari per i quali si è lavorato. Ovviamente questi primari saranno poi prontamente contattati da colui a cui la domanda e il CV sono indirizzati.

Tutto ciò puo’ essere ascrivibile a un concetto di “raccomandazione”, che in Francia è accettata, incoraggiata e totalmente alla luce del sole. Da un lato c’è il vantaggio della trasparenza, dall’altro se il candidato proposto si dimostra non all’altezza del ruolo e dei compiti assegnatigli, il relativo primario non ne tesserà certo degli elogi e la sua carriera potrebbe risultarne adombrata o danneggiata o addirittura compromessa. In un sistema di questo tipo, i giovani medici si motivano ancor di più e spingono per dare sempre il massimo, essendo  certi che i loro sforzi saranno ripagati e che i risultati di carriera non tarderanno a venire.

Questo articolo è dedicato ovviamente più ai medici italiani ancora nella penisola che ai connazionali già stabiliti in Francia, che già ben conoscono e probabilmente apprezzano questo aspetto del sistema francese.

Parché la Francia? Perché la Francia no?

Un editoriale su quello che è la vita di tutti i giorni nella sanità francese sembra quasi d’obbligo, dopo questi primi mesi d’esistenza di meditinfrancia.wordpress.com.

L’esterofilia tipicamente italica è forse da rivedere, soprattutto alla luce di un sistema sanitario, quello francese, che brilla per diversi punti positivi, ma anche per alcuni che lo sono meno.

Chi scrive è qualcuno che ha ben apprezzato i vantaggi di una prassi basata sulla meritocrazia, che favorisce l’apprendimento, sostenendo l’inserimento lavorativo dei giovani specialisti. E’ questa la motivazione principale che spinge molti giovani medici a lasciare l’Italia per trovare un tale tipo di realtà laddove essa sia presente. La Francia ne è un buon esempio. Soprattutto in specialità manuali come la chirurgia. Interventi di by-pass gastrico, colectomie laparoscopiche, epatectomie, pancreasectomie, realizzati da chirurghi under 35, in tutta autonomia, coadiuvati unicamente da uno specializzando, sono degli esempi che rispecchiano una cultura dell’esperienza pratica che è alla base della crescita di un chirurgo. Tutto ciò accompagnato probabilmente da una popolazione di pazienti che non si aspetta di vedere uno specialista con i capelli bianchi per considerarlo degno di fiducia per interventi anche importanti, associato a un corpo docente universitario che si dedica alla progressione teorica ma soprattutto pratica degli specializzandi. Si deve inoltre considerare l’attitudine e l’abitudine di fare continue riunioni uni- e multi-disciplinari che permettono di prendere delle decisioni collegiali che consentono un continuo apprendimento per chi vi partecipa, associato a delle scelte terapeutiche comuni, rafforzando quindi il processo decisionale.

Lavorando e vivendo in Francia ci si accorge però di quanto diverse, e spesso in peggio,  siano in realtà molte situazioni sanitarie locali. La sécurité sociale copre una certa percentuale delle spese sanitarie, compresi ricoveri ospedalieri per motivi vari, ma  solo una percentuale, appunto. Per questa ragione i francesi hanno spesso un’assicurazione privata che permette di far fronte alla differenza. I pediatri e i medici di famiglia sono molte volte in regime libero professionale. I medici di base si possono occupare dei casi pediatrici come di quelli degli adulti, per garantire l’assistenza alla popolazione che non può permettersi di pagare un pediatra. E questo talvolta a scapito dell’accuratezza diagnostica e terapeutica sulla popolazione pediatrica. Strette regole d’igiene sono a volte aleatorie. Non è infrequente vedere in reparto o anche in sala operatoria, personale che calza ciabatte da piscina piuttosto che zoccoli. In caso di traumatismo osteo-articolare la gestione in Pronto Soccorso è lasciata a dei non-specialisti in ortopedia, fatto salvo per gli eventi più gravi. Questo significa che un paziente con una frattura non esposta e non comminutiva, in un ospedale universitario, è visto da uno specializzando in specialità chirurgica, ma spesso non ortopedica, o addirittura da uno studente di medicina al quinto o sesto anno. E sono queste persone che realizzano il primo gesso dell’infortunato. La maggior parte delle radiografie inoltre (torace, addome senza contrasto, ecc.) non sono refertate.

Il vantaggio innegabile della formazione chirurgica dei giovani presenta alle volte, nella realtà francese, un problema di gestione della responsabilità che, soprattutto in urgenza, lascia da solo il giovane specialista, su cui pesa tutto il carico dell’indicazione e del gesto operatorio. Gesto operatorio che per un chirurgo che opera di notte o nel fine settimana, si traduce in un atto effettuato senza strumentista, che non è disponibile in tali occasioni per problemi di carenza di personale, e solo con uno specializzando come aiuto operatorio. Un tale contesto crea dei giovani chirurghi che, gioco-forza, si formano rapidamente, ma permette bene d’immaginare i rischi legati a questo lacunare sistema.

Ognuno ha ovviamente, nella propria esperienza formativa e professionale, degli argomenti per confermare o meno queste poche righe, che restano delle opinioni soggettive ma basate sul contatto diretto con le situazioni descritte. L’intento di questo scritto è dare uno spunto di riflessione sul fatto che, come sappiamo tutti del resto, vi è del buono e del meno buono in ogni cosa.

Nel contesto europeo dove viviamo e lavoriamo, l’ideale sarebbe forse l’utopica illusione d’amalgamare le esperienze, forgiando una realtà dove sia presente il meglio di ciascun sistema.